Prénom
Nom
Adresse
Ville
Code postal
Province
Téléphone résidence
Téléphone travail
Courriel
Étape suivante
Motif de la représentation
Lien de parenté avec l'élève (s'il y a lieu)
Date de l'événement
Heure
Lieu
Unité administrative Chapais-Chibougamau Formation générale aux adultes Formation professionnelle Lebel-sur-Quévillon Matagami Radisson Valcanton-Villebois
Prénom 1
Nom 1
Fonction 1
Prénom 2
Nom 2
Fonction 2
Date
Personne(s) contactée(s)
Personne(s) rencontrée(s)
Faits en cause / objet de la plainte
Conclusions recherchées
Par la présente, j'atteste que les faits décrits sont véridiques au meilleur de ma connaissance.
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